科普感染性疾病科专家潘业临床皮疹遭遇

时间:2017/7/18来源:本站原创作者:佚名
医生加(doctorplus1)导语   猩红热是由产红疹毒素的A组β溶血性链球菌感染引起的急性呼吸道传染病,致病菌一般存在于猩红热患者或带菌者的鼻咽部,主要通过空气、飞沫(说话、咳嗽、打喷嚏等)直接传播,也可通过带菌的玩具、生活用品等间接传播,偶可通过被污染的食物传播。本病全年皆可发生,但以冬春季为高峰,主要见于5~15岁儿童,多发生在幼儿园及小学等集体生活的地方。须注意,由于链球菌有较多的血清型,不同血清型所产生的红疹毒素有显著差异,无交叉免疫,故患过猩红热的儿童也有可能会再次感染。猩红热的潜伏期一般为2~5日,也可少至1日,多至7日。其临床表现差别较大,一般分为以下4个类型:普通型   在猩红热流行期间,95%以上的患者属于此型。临床表现可分为3期:   ①前驱期,大多数患者骤起发热、畏寒,重者体温可高达39~40℃,伴头痛、咽痛、食欲减退、恶心呕吐及全身不适;婴儿可有谵妄和惊厥。查体可示咽红肿;扁桃体上可见点状或片状分泌物;软腭充血水肿,可有米粒大的红色斑疹或出血点,即黏膜内疹,一般先于皮疹出现。   ②出疹期,皮疹为猩红热最重要的临床表现之一。多数患者自起病第1~2天出现,偶有迟至第5天者。猩红热皮疹多从耳后、颈底及上胸部开始,1日内即蔓延及胸、背、上肢,最后及于下肢,少数需数天才蔓延及全身。典型的猩红热皮疹为在全身皮肤充血发红的基础上,散布着针帽大小,密集而均匀的点状充血性红疹,手压全部消退,去压后复现,偶呈“鸡皮样”丘疹。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状,称“帕氏线”。面部充血潮红,可有少量点疹,口鼻周围相形之下显得苍白,称“口周苍白圈”。病初起时,舌被白苔,舌乳头红肿,突出于白苔之上,以舌尖及边缘处为显著,称“草莓舌”;2~3天后白苔开始脱落,舌面光滑呈肉红色,并可有浅表破裂,舌乳头仍突起,称“杨梅舌”。皮疹一般在48小时内达到高峰,2~4天可完全消失,但重症者可持续5~7天甚至更久。可触及颌下及颈部淋巴结肿大,有压痛,一般为非化脓性。此期热退,中毒症状消失,皮疹隐退。   ③恢复期,退疹后1周内开始脱皮,脱皮的部位顺序与出疹顺序一致。躯干部多为糠状脱皮,手掌足底皮厚处多见大片膜状脱皮,甲端皲裂样脱皮是典型表现。脱皮持续2~4周,严重者可有暂时性脱发。脓毒型   该型主要发生于营养不良的儿童。患者颈部淋巴结明显肿大,咽部红肿可见脓液渗出,甚至发生溃疡。致病菌可扩散到附近组织,形成化脓性中耳炎、鼻旁窦炎、乳突炎。脓毒型猩红热还可并发败血症。中毒型   此型病死率高,临床较少见,主要表现为毒血症。患者可有高热、剧吐、头痛、出血性皮疹甚至神志不清等症,或并发中毒性心肌炎及周围循环衰竭。部分重型病例查体可只见咽部轻微充血,与严重的全身症状不相称。 外科型及产科型   病原菌由创口或产道侵入,局部先出现皮疹,由此延及全身,但无咽炎,全身症状大多较轻。此型患者一般不须隔离。   临床诊断须注意:猩红热的诊断须根据患者起病急骤、典型皮疹、杨梅舌、帕氏线、口周苍白圈及疹退后脱皮屑等典型临床表现,结合全身症状、咽痛、扁桃体炎和是否有与猩红热患者或咽峡炎患者接触史;此外,猩红热患者的实验室检查可显示,白细胞计数可高达(10~20)×/L,嗜中性粒细胞占80%以上;红疹毒素试验早期为阳性;咽试子、脓液培养可获得A组β溶血性链球菌。虽然猩红热的诊断较易,但应注意与风疹、麻疹等疾病相鉴别。鉴别诊断   1.麻疹:麻疹初期有明显的上呼吸道卡他症状,发病第3~4日出疹,疹型与猩红热不同。麻疹皮疹之间有正常皮肤,而猩红热皮疹之间的皮肤也是发红的,并且麻疹大多先从面部发疹,猩红热发疹多从颈部开始。颊内黏膜斑及白细胞计数减少为麻疹与猩红热的重点不同之处。      2.风疹:起病第1天即出疹,开始呈麻疹样,后融合成片,类似猩红热,但无弥漫性皮肤潮红,并且退疹时无脱屑。耳后及枕下淋巴结常肿大。风疹病毒特异性抗体效价上升有助鉴别诊断。      3.药疹:患者有使用致疹药物史。皮疹有时呈多样化表现,分布不均匀,出疹顺序由躯干到四肢。全身症状轻,与皮疹的严重程度不相称,无咽峡炎、杨梅舌、颈部淋巴结肿大等。白细胞计数正常或减少。      4.金黄色葡萄球菌感染:有些金黄色葡萄球菌也能产生红疹毒素,引起猩红热样皮疹。两者鉴别主要依靠细菌培养。      5.川崎病(又名皮肤黏膜淋巴结综合征):本病好发于4岁以下婴幼儿,是一种以全身血管炎变为主要病理特征的出疹性小儿疾病。。主要表现为急性发热起病,热程约1~2周;眼结膜充血,舌似猩红热之草莓舌,口腔黏膜充血;淋巴结肿大(颈、颌下、腹股沟),不化脓,不粘连;手指及趾末端对称性水肿;皮疹呈多形性,主要见于躯干部,表现为猩红热样,不痒或轻度瘙痒,红疹消退后有糠状或膜状脱屑。该病往往伴有心血管、消化道及泌尿系病变等。实验室检查显示,白细胞总数、嗜中性细胞增高,有时血小板增加,红细胞沉降率增快。并发症   猩红热的并发症较多,主要有3种:   1.化脓性并发症,可由本病病原菌或其他细菌直接侵袭附近组织器官所引起。常见的有中耳炎、乳突炎、鼻旁窦炎、颈部软组织炎、蜂窝织炎等。目前,由于多数患者在疾病早期已及时应用抗菌疗法,故此类并发症少见。   2.中毒性并发症,由细菌各种生物因子引起,多见于起病第1周,如中毒性心肌炎、心包炎等,病变多为一过性,预后良好。   3.变态反应性并发症,一般见于恢复期,可出现风湿性关节炎、心肌炎、心内膜炎、心包炎及急性肾小球肾炎。并发急性肾炎时一般病情较轻,多能自愈,较少转为慢性。因此,临床医生在接诊时,须注意观察病情,及时发现并发症征象,尽早诊断、治疗,防止病情发展。比如,对于出疹期患者,应注意有无心慌、气短、脉搏加快甚至呼吸困难等症状,以便及时发现是否并发心肌炎;若患者在发病1周仍发热不退、颈部或颌下淋巴结肿痛,则可能并发化脓性淋巴结炎,耳内可能并发化脓性中耳炎;对于发病2周左右,须注意有无关节肿痛的现象,这是并发关节炎的征象,如不及早治疗,还可能导致风湿性心脏病;若患者在发病3周左右出现茶色尿、浮肿、腰痛等症状,提示并发肾炎的可能性。治疗方法   青霉素是治疗猩红热和其他链球菌感染的首选药物,早期应用可缩短病程、减少并发症的发生。一般用药剂量为每日4万~8万U/kg,分2次注射,病情严重者可增加剂量,且青霉素治疗的疗程至少需10天。对青霉素过敏者可用红霉素替代治疗,剂量为每日20~40mg/kg,分3次口服,病情严重时也可静脉给药,疗程为7~10日;但须注意,红霉素口服可出现胃肠道反应。对症治疗包括可用较小剂量退热剂,或用物理降温等方法;较年长患者咽痛可用生理盐水漱口或杜灭芬含片;若出现并发症时,应根据并发症综合治疗。此外,医生应叮嘱患儿家属将患儿隔离在家休息,不要与其他儿童接近,切断传播途径;隔离期限自发病之日起,不少于7天,患儿如有化脓性并发症,应隔离至炎症痊愈。在隔离期,患儿居室要经常开窗通风换气,每天不少于3次,每次约15分钟;患儿的痰、鼻涕等呼吸道分泌物要吐或移在纸里烧掉,用过的脏手绢要用开水煮烫消毒;日常用具可以暴晒,至少30分钟;食具煮沸消毒;患儿痊愈后,要进行1次彻底消毒,玩具、家具要用肥皂水或来苏水擦洗一遍,不能擦洗的,可在户外暴晒l~2小时。   在疗养与护理方面,医生应告诫患者须多卧床休息,以减少身体的消耗和心、肾、关节的负担,减少合并症;饮食宜清淡,多喝水,如此有利于排除细菌毒素;因致病菌多集中在咽部,故口腔保洁很重要,对于年龄较大的患儿,应嘱每次饭后或睡觉醒来时,用温盐水漱嗓子,对于年龄较小的患儿,可用镊子挟纱布或药棉蘸温盐水擦拭口腔;出疹时患者出现皮肤瘙痒,可用温水或炉甘石洗剂擦洗皮肤,帮助止痒,须注意出疹时勿用肥皂,以免刺激皮肤;疹退脱皮时不要用力搓或撕剥,以免皮肤损伤导致感染。潘业擅长:艾滋病和病毒性肝炎、重症肝炎各种机会感染、药物性肝炎、脂肪肝肝等各型急慢性肝炎、水痘、麻疹、流行性腮腺炎、梅毒、急危重病的急救、人工肝、血液净化等各项操作技术。扫描或长按







































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