中华耳科学杂志,年18卷2期

例中耳炎患者TMM检查结果分析

曹星亮熊园平江红群

中耳炎是临床中常见的耳科疾病，主要可分为化脓性中耳炎、中耳胆脂瘤、分泌性中耳炎、特殊类型中耳炎、中耳炎后遗症（单纯鼓膜穿孔）等[1-3]。咽鼓管（Eustachiantube,ET）是连接中耳鼓室与鼻咽部的管道，通常处于关闭状态，只有在吞咽，打哈欠、喷嚏时才短暂开放，起着调节中耳内压力平衡及引流中耳内分泌物的作用[4]。有研究表明ETD与中耳炎的发生、发展关系密切[5,6]。咽鼓管功能评价对中耳炎的诊断及手术方案的选择具有重要意义。目前临床及研究中应用较多的咽鼓管功能评价方法主要有声导抗测量、Valsalva法、Politzer法、吞咽法、Toynbee法、九步试验、压力平衡试验、受迫响应试验、声测法、咽鼓管测压（Tubomanometry,TMM）等[7]。本文应用TMM检测例中耳炎患者的咽鼓管评分（EustachiantubeScore,ETS），分析TMM在中耳炎诊治中的作用。

1材料与方法

1.1临床资料

选取-年在医院耳鼻喉科住院手术的不同类型中耳炎患者例，入选标准:所有住院患者均符合各疾病的诊断标准，手术前均经颞骨CT、耳内镜、纯音测听检查确诊或有典型的临床症状。其中A组：慢性化脓性中耳炎80例（耳，其中患耳，正常耳44），男33例，女47例，年龄组17-70岁，平均年龄40岁；B组：分泌性中耳炎78例（耳，其中患耳，正常耳28）男50例，女28例，年龄组4-74岁，平均年龄33岁；C组：中耳胆脂瘤13例（26耳，其中患耳16，正常耳10）男6例，女7例，年龄组18-76岁，平均年龄45岁；D组:单纯鼓膜穿孔14例（28耳，其中患耳15，正常耳13）男4例，女10例，年龄组21-59岁，平均年龄41岁。

1.2检查方法

对每例患者的双耳均采用TUBOMANOME?TER-型咽鼓管测压仪(德国SPIGGLETHEIS)进行TMM检测。在测试者吞咽水的同时通过前鼻孔探头向鼻咽部分别给予30、40、50mbar的压力,通过鼻咽部和外耳道内压力感受器分别记录各压力下鼻咽部和外耳道内压力变化的曲线；计算咽鼓管开放指数R值，R=(P1-C1)/(C2-C1)，其中P1为外耳道压力开始变化的时间，C1为鼻咽部压力开始上升的时间，C2为鼻咽部压力达到峰值的时间；R1时表示咽鼓管正常开放,R1时表示咽鼓管开放延后,R=0表示咽鼓管没有开放[7,8]。根据文献[9],将TMM检测的R值进行评分,从而量化评价咽鼓管功能,当R1时，得2分；当R1时，得1分；当R=0时，得0分；把3种压力下测到的得分相加即为检测耳的ETS评分值，最低为0分，最高为6分[10]。Biele?feldET评分体系中除包括3项客观评分外，还包括2项主观评分，即分别是否做Valsalva法及在吞咽时耳内能否听到Click声[9]。本文为了研究TMM这一客观检查是否能有效评价ET功能，故只采用BielefeldET评分体系中的3项客观评分来进行统计分析。

1.3统计方法

对TMM检查结果的客观评分进行统计学分析，本文使用SPSS22.0软件建立数据库及数据统计分析，同组患耳与正常耳数据的比较均通过秩和检验完成，以P0.05为差异有统计学意义。

2结果

所有患者均顺利完成咽鼓管测压检查（TMM）,未出现不适症状。测试结果：详见表1。结果中所有组别患者正常耳的ETS均高于患耳，患耳与正常耳ETS行两样本均数的秩和检验时，PA=0.，PB=0.，PC=0.，PD=0.。

3讨论

ET是连接中耳鼓室与鼻咽部的基本结构，远端通过鼓室口与中耳腔相通，近端通过咽口与鼻咽部相通，由前内侧2/3的软骨部和后外侧1/3的骨部构成，起着调节中耳内压力平衡及引流中耳内分泌物的作用。在临床工作中咽鼓管功能障碍（Eu?stachiantubedysfunction,ETD）的发病率越来越高，以前多将ET通气功能障碍定义为ETD，后来有共识指出ETD是一个综合征，是ET功能障碍相关症状和体征的总称。现阶段对于ETD诊断的金标准仍不明确，诊断主要依靠症状和体征，且目前尚无统一诊断ETD的症状评分和功能测试评分系统[11,12]。有研究表明ETD是导致分泌性中耳炎，慢性化脓性中耳炎，粘连性中耳炎，中耳胆脂瘤等中耳疾病的一个重要影响因素，ETD与中耳炎的发生、发展关系密切[13,14]。到目前为止，国内外许多学者对ETD的原因做了许多的研究，认为其发生的主要原因包括:上呼吸道反复感染、过敏，先天性腭裂，腺样体肥大，鼻咽部肿瘤等[13,15]。

ETD使得外界气体不能进入中耳鼓室，同时中耳内气体又逐渐被黏膜吸收，形成中耳腔内的相对负压状态，造成中耳黏膜静脉曲张，黏膜充血水肿，血管壁通透性增强，淤血，中耳积液，形成分泌性中耳炎。长期的ETD会造成鼓室充气不良、纤维化而形成粘连性中耳炎，导致鼓室腔的闭塞，鼓膜松弛部形成内陷袋，在无真性鼓膜穿孔的情况下进而形成胆脂瘤[5,16]。长期的ETD也会导致肉芽组织、骨质增生堵塞中耳气腔进而发展成慢性乳突炎。

咽鼓管软骨段病变会发生中耳逆行感染，长期的炎症导致咽鼓管肿胀，表面活性物质缺乏、肉芽组织形成等，是导致慢性化脓性中耳炎的一个重要因素[17]。然而单纯鼓膜穿孔多见于外伤，一般不会伤及咽鼓管，短期内咽鼓管功能会受到影响，其原因可能与外伤所致的鼓室粘膜充血、肿胀、出血等因素有关。3天后随着粘膜病变的减轻，开放功能逐渐恢复，7天后大部分咽鼓管功能恢复正常[18]。有研究表明中耳炎术后传导性听力下降和复发的发生率随着ET功能的改善而下降，胆脂瘤的发生率也明显降低[19]。TakahashiH提出有咽鼓管通气功能障碍的中耳炎患者，鼓室成形手术的失败率高于咽鼓管通气功能正常的中耳炎患者，ET机械性阻塞是鼓室成形术的禁忌症，可能是由于ET引流不畅，导致感染反复；缺少ET的清除功能，手术将导致中耳炎患者预后不良[20]。ET功能的改善也能显著改善急性分泌性中耳炎患者的预后，急性分泌性中耳炎患者的ET功能都存在不同程度的障碍，ETS较高的患者经过规范的药物、穿刺注药等治疗,ET功能可以恢复,分泌性中耳炎可以治愈，ETS较低的患者则短期内难以治愈，可以考虑置管；若置管后ETS无明显好转，则应在发病3个月之内考虑球囊扩张治疗，尽早恢复ET功能，避免发展为慢性分泌性中耳炎[10,21]。咽鼓管功能评价对中耳炎的诊断及手术方案的选择具有重要意义。

目前临床及研究中应用较多的咽鼓管功能评价方法主要有声导抗测量、Valsalva法、Politzer法、吞咽法、Toynbee法、九步试验、压力平衡试验、受迫响应试验、声测法、咽鼓管测压（TMM）等。经典的Valsalva法、Politzer法、吞咽法及Toynbee法操作简单，可对咽鼓管是否通畅做出初步的判断，但其结果容易受到主观因素的影响[22]。ETD测压技术-TMM是近年来临床普遍应用的一种ETD通气障碍诊断方法，通过此方法得出的ETS在评估ETD时是有效可信的，当ETS≦5时可定义为ETD[12]。本文为了研究TMM这一客观检查是否能有效评价ET功能，故只采用BielefeldET评分体系中的3项客观评分来进行统计分析。通过应用TMM，检测例不同类型中耳炎患者的ET功能；发现所有组别患者正常耳的ETS均高于患耳，患耳与正常耳ETS行两样本均数的秩和检验时，PA=0.，PB=0.，PC=0.，PD=0.，上述结果表明各类型中耳炎患耳常存在ETD，且在分泌性中耳炎及胆脂瘤中更为明显，*P0.05，有统计学意义，而在化脓性中耳炎中表现不如分泌性中耳炎及胆脂瘤明显，P0.05。

不同类型中耳炎ETD结果出现差异，其原因可能与咽鼓管功能障碍参与疾病的程度不同和各型中耳炎处于不同阶段有关。分泌性中耳炎发病原因有咽鼓管功能不良和感染两种因素；化脓性中耳炎与感染因素有关，而中耳胆脂瘤的发病机制有多种学说，如：袋状内陷学说、上皮移行学说、鳞状上皮化生学说、基底细胞增殖学说。在疾病发展不同阶段和咽鼓管功能参与发病程度的不同，ETS理论上会有所差异。

综上所述，本研究表明分泌性中耳炎及中耳胆脂瘤患者常伴发ETD，ETD与分泌性中耳炎及中耳胆脂瘤的发生、发展关系密切。不同类型中耳炎，患耳ETS均比正常耳低，趋势相同，但慢性化脓性中耳炎两者差异无统计学意义。究其原因，可能ETD在胆脂瘤型中耳炎和分泌性中耳炎疾病发展中参与程度较慢性化脓性中耳炎更多，可考虑后续增加样本量，来验证该结果，并进一步随访，观察ETD与各型中耳炎的预后关系。应用TMM对中耳炎患者的ET功能进行评价，是一种简单经济、快速无创、受试者易于配合且较为准确的检查方法，适用于临床的ET功能检测，当然要想更全面的评价ET的功能状态，还需对ET进行其他临床辅助检查，综合分析才能做出全面的综合判断。

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