田丽娟

中医院

非体外循环下冠状动脉搭桥术（Off-PumpCoronaryArteryBypassGrafting，OPCABG）由于不需体外循环，减轻了对患者的生理干扰，术后并发症少、恢复快、费用降低，而成为目前冠心病手术治疗的一种重要选择。此类手术在心脏跳动下进行血管吻合，术中血流动力学波动大，吻合血管期间造成心肌缺血，故对麻醉技术提出了很高的要求。

病例讨论

石佳教授

中医院

病例摘要

患者，男性，年龄52岁，身高cm，体重58Kg

主诉：间断胸痛2年，加重1月

现病史：2年前患者于活动后出现阵发性胸骨后疼痛，休息后可自行缓解，医院，诊断为冠心病同期行冠状动脉支架植入术。1月前上述症状发作频繁，活动中和安静状态下均有发作，胸痛程度加重，有左肩部，上肢放射痛，伴憋气，大汗。医院就诊，冠脉造影显示冠状动脉狭窄病变（前降支，回旋支和后降支等多支病变），前降支支架内再狭窄。现口服氨氯地平片、美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯缓释片和氯吡格雷进行治疗。

既往史：年左右发现高血压合并肾功能不全，口服降压药，血压控制在/90mmHg左右。现慢性肾功能衰竭，定期进行连续肾脏替代治疗（CRRT）

术前查体：体温（T）37.0℃，心率（HR）96次/分，呼吸频率（RR）20次/分，血压（BP）/54mmHg

辅助化验检查：血常规提示白细胞（WBC）9.84×/L，血红蛋白（Hb）g/L，红细胞压积（HCT）0.41，血小板（PLT）×/L；生化检查提示总白蛋白（ALB）64g/L，肌酐（Cr）.85μmol/L，血尿素氮（BUN）15.16mmol/L；经CRRT治疗后ALB59.5g/L，Cr.25μmol/L，BUN5.98mmol/L；心肌酶谱提示肌酸激酶（CK）1,IU/L，肌酸激酶同工酶（CKMB）IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）IU/L，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）32,pg/ml

心电图：窦性心律，HR72次/分，ST-T段改变

胸部X线检查：两肺淤血，双上肺间结节密度增高影和条索影，主动脉结增宽，左房室增大为主

经胸心动超声图（TTE）：左室舒张末径59mm，左房39mm，左室射血分数（LVEF）27%，左心增大为主，左室下后壁室壁变薄，运动幅度明显减低，室壁增厚率减低。余左室壁运动普遍减低，右室壁运动亦明显减低；诊断：节段性室壁运动减低，全心增大，二尖瓣少中量反流，主动脉瓣少量反流，全心功能减低

冠脉造影：冠状动脉狭窄病变（前降支，回旋支，后降支等多支病变），前降支支架内再狭窄

临床诊断：冠心病；劳力型心绞痛；陈旧性下壁心肌梗死；急性心力衰竭；纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅳ级；先天性多囊肾；慢性肾脏病（尿毒症期）

拟行手术：非体外循环冠状动脉旁路移植术（OPCABG）

手术麻醉经过

患者入室后进行有创动脉压、心电图、脉搏血氧饱和度（SpO2）、中心静脉压（CVP）、脑电双频指数（BIS）等监测。

麻醉诱导：外周静脉给予依托咪酯10mg、顺式苯磺酸阿曲库铵20mg、盐酸戊乙奎醚1mg、舒芬太尼μg后，行气管插管。后行颈内静脉穿刺，放置漂浮导管，持续监测肺动脉压（PAP）和心输出量（CO）。

麻醉维持：吸入1%～2%七氟醚，靶控输注丙泊酚0.3～1.5μg/ml，右美托咪定0.5μg/（kg·h），顺式苯磺酸阿曲库铵0.2mg/（kg·h）和舒芬太尼间断静脉推注。血管活性药物：泵注多巴胺2μg/（kg·min），去甲肾上腺素0.12～0.2μg/（kg·min）和左西孟旦0.15μg/（kg·min）。

手术过程：左侧乳内动脉到前降支冠状动脉搭桥，移植静脉血管到钝缘支吻合，进行后降支血运重建时，搬动心脏，放置心脏固定器后，BP持续下降至60～65/32～35mmHg，HR减慢至40～51次/分，PAP升高46～48/21～22mmHg，心脏收缩无力，术野直视，心脏饱满，主动脉内球囊反搏（IABP）效果不佳，立即停止操作。

麻醉处理：分次给予去甲肾上腺素、盐酸消旋山莨菪碱注射液和麻黄素，无明显改善。将血滤机流速由80ml/min上调至ml/min。调整血管活性药物：肾上腺素0.08μg/（kg·min），硝酸甘油由0.2μg/（kg·min）增加至3μg/（kg·min），去甲肾上腺素由0.12μg/（kg·min）增加至0.2μg/（kg·min）。同时调整内环境，给予纠酸补钾等处理。等待15分钟左右BP和HR均恢复，血流动力学相对稳定后，继续进行手术。术中输入乳酸钠林格氏液ml，术中失血量ml。

术后转归：术后第2日患者苏醒，术后第4日因肺部感染气管切开。患者病情平稳，于术后第15日出院。

深入思考

问题1

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心衰患者行OPCABG，

如何维护术中循环稳定，

同时避免加重肾功能损伤？