导读

《伤寒论》第条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，交往寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

柴胡半斤桂枝三两（去皮）干姜二两

栝楼根四两黄芩三两牡蛎二两（熬）甘草二两（炙）

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出便愈。

这条经文，想必学过《伤寒论》的人都有追念，但较量难懂。它的深层寓意究竟有多深？临证合用领域究竟有多广？

高级中医药院校课本《伤寒论课本》将此条病机概括为“少阳病兼水饮内结的证治”——能否便是张仲景的良心？

以单方近40年中医典范著做的研读与临证，我认为像《伤寒论》这部典范中的典范，假若简略地随文释义可能简略地把某条归为某种病机的进修法子，有意会做梗咱们的思惟，乃至会限制固执住对原文经方的丰裕内在的了解。

譬喻这个柴胡桂枝干姜汤，颠末自身永恒临床考证与一再进修研究，能够绝不浮夸地讲：此方用好了便是一个神方，带领大批的讯息明码。

翻阅先哲医案，觉察此方能够加减诊疗发疯、疮疡、郁冒、痫证、癃闭、劳瘵、肺痿、肺痈、痔漏、久痢、妇科诸疾，再有神经虚弱、失眠、惶恐、忧郁、过敏性哮喘、更年期归纳征、中耳炎、头疮、紫斑病，乃至口吃等，所在多有。

看来这首柴胡桂枝干姜汤，足以让我等惊奇个中丰裕的内在！

今撰此文，前述病例直觉胪列加强认为，在认为的根底上再去知道剖析经文，试述如下。

“伤寒五六日，已发汗而复下之。”

这个“伤寒”是麻黄证的伤寒，以法当“发汗”，是为正治；已发汗然后下之，先汗后下，是为汗下有序，不失为正治。

在伤寒五六日期间利用过下法，按应该有转属阳明之可下证，但颠末本条下文“此为未解也”，表明复用下法之时存在着表证，则“下”属误治。

紧承下文：“小便不利，渴而不呕，但头汗出，交往寒热，心烦者。”

这一组病症表明甚么？课本讲是少阳病兼水饮内结（确凿说此方是小有潜在水湿而非水饮，“结”的落足点并非水饮），有的伤寒学者也认为是少阳胆热兼太阴脾寒。

不时用所谓“以方测症”来推理：方中有干姜当太阴脾寒，而太阴脾寒当有大便溏泄等。究竟真的如斯吗？

前文引证的病案三（见附），适值是固执性便秘且食欲蛮好——服柴桂姜汤竟大便复原寻常。

原来连接临床看张仲景此条阐发，逻辑上十分严谨。让咱们逐个剖析：“小便不利，渴而不呕。”

病起于伤寒，且经发汗（或下）而表未解，邪气传里由胸及胁，那末到了胸位首当其冲的便是肺，到了这一步，能够有化热化寒两种改变趋向：化热则肺金耗伤而渴，热入阳明则不呕。

故“渴而不呕”是讲太阳初传阳明的病症，所谓“太阳阳明者，脾约是也”，脾不能为胃行津，不只没有便溏，反而可所以大便枯燥。

这是讲化热顺传；若经误下损伤胸阳，肺受寒邪，失于肃降，因而胸满微结，肺主通调水道，下输膀胱失司，则小便不利。

汗后表虚，下后里虚，这个“里”，顺传便是阳明胃肠之里，逆传最直接的便是太阴（因太阴主开）。

邪气到了阳明（阳明主合）便无所复传，而邪气逆传至太阴还会继承进展。

懂得了这个事理，则不丢脸出“小便不利，渴而不呕”讲的是两种转归。

“但头汗出，交往寒热。”很显然是热邪循经上蒸于头（头为三阳之会），再看热型：这个但头汗出伴见的热型既非太阳，更非阳明，而是典范的“交往寒热”少阳病。

因汗后表虚而仍然表不解，故解表加桂枝（注重不必麻黄，此为定法），又因下后胸阳受损肺冷气闭，症见胸胁满微结，故以少数干姜助桂枝通阳散结，且与方中炙甘草相配而守中（辛甘化阳）。

“心烦者，此为未解也。”看来这个心烦是表不解，浩气拒邪出门不得，阳郁化热之“心烦”。

方后注云：“初服微烦，复服汗出便愈。”初服少阳枢机外达助桂枝解肌，故烦已见微。复服使停顿在半表半里之邪转出太阳而解，是为“汗出便愈”。

总之，本条根底病机是盘桓于太少两经循行之地而着重少阳枢机不利。

从病的去路上有表不解，从病的进展趋向看，更多是化热的见端。

方中少数干姜是针对胸胁满微结而设，而不是简略的脾虚便溏（切题太远且很限制），拿它与小柴胡汤稍做较量便其义昭然。

医案三则

我在《追念我的训练》一文中曾谈到我那高龄老母亲，97岁寿终。白叟家83岁那年患重伤风，开端小有寒热，也“对症”服过伤风冲剂，四五破晓，体温俄然高涨至38.5℃，关键是兼并消化道溃疡（这是多年的老胃病）而浮现柏油便，但头汗出齐颈而还。

如斯表里合邪，苦寒清热，必重伤胃气，预后不良；从脾胃消化道救治，高烧不管理，病情会顷刻万变。

何如办？此时病人叫渴，问喜冷饮热饮？

答曰：越热越好。脑中俄然闪出柴胡桂枝干姜汤，太阳少阳并病，表热未解又浮现太阴（脾统血）之变，当表里合治。

用上方将干姜改成炮姜炭6g，加生石膏30g，三七粉6g（分2次冲服）。药后1剂头汗止，体温37.5℃如下，病人想喝粥。

来日诰日再剂，体温复原寻常，病人欲下地，自身上卫生间，解下破破糟糟黑便多少，精力状况显然许多了。

第3剂服后，大便颜色转为寻常。老太太自身说病好了。为坚固疗效，于上方去生石膏，三七粉和炮姜各减为3g，余药量均减半，加大枣6枚，生姜3片顾护脾胃，又服2剂告愈。

某女，56岁，腔隙性脑梗死3年，既往高脂血症、高血压病（逐日服药）。

初以领袖昏倒、颈项强直、右上眼睑抬举不适感来救治，经2月诊疗，上述病症显然好转，右提上睑肌复原杰出。

但自入冬以来，患荨麻疹，皮肤瘙痒，且越来越重，以手抓挠则仓卒凸起，色红成片，入晚尤甚，乃至不能冲凉，沾温水后一样呈风团状贯通成片，病人甚感悲伤，痒起来时时没法安眠。

查病人体丰，纳可，大便寻常偏软，舌暗红小有裂纹，苔润，左脉沉弦，右寸关脉稍浮。

思量其肝阳上亢和脑血管病史，主打镇肝熄风汤加凉血息风及抗过敏中药（加生地黄、牡丹皮、防风、五味子、白蒺藜、僵蚕、连翘）。如斯思绪加减诊疗月余，自愿瘙痒减弱。

于2周前，自述因来自办事等方面的压力而心思焦躁，荨麻疹一再，且病症加剧，险些不能安眠。病人请求先聚集管理瘙痒题目。

余细审其证，这回一再的原由是肝胆气郁，郁而化火生风，在外则营卫不调。

思量病人身形饱满，左脉沉弦，体内当有潜在水湿，遂以少阳枢机为治，用柴胡桂枝干姜汤加养血利水之当归、白芍、茯苓、白术，另加地龙、钩藤两全血压。

1周后病人来复诊时见其神色轻便，问疹痒减弱否？答曰：自服上药后，荨麻疹仓卒消退，瘙痒根底消逝。效不更方，继服1周，自愿杰出。

某女，28岁，患双手手癣近8年，伴固执性便秘。

双手背食指、中指尤其显然，皮损状如苔藓，粗拙角化，有抓痕、皲裂，入晚瘙痒猛烈乃至夜难安眠。食欲好，大便枯燥3日一行，状如羊粪。

观其人面色黑红，额头呈水色。月信周期30天，量适中小有血块。舌暗红小有腻滑苔，脉沉滑。

按普遍辨证，乃津亏肠燥，手阳明大肠经腑气不通，经气郁滞使然。

治以清泻阳明，活血祛风静痒。药用桃红四物与小承气汤加白鲜皮、白蒺藜、乌梢蛇、地肤子等。嘱忌口辣椒、羊肉、海鲜。

服药2周，病人自愿结果不显，大便稍有好转，仍干。因而加外洗中药，嘱每晚擦洗后药液留在手上阴干后就寝，来日诰日早洗涤。

如斯近2个月，有用但很慢。细审其证，从手阳明大肠经腑论治不能算错。

但张仲景讲：“阳明居中主土也，万物所归，无所复传。”这讲的是阳明的个别，可是一个传导化物。

既然个别诊疗结果不显，能否变更满身，用完全动员个别？所谓“大气一转，其气乃散”，而变更完全莫过于少阳。太阳主开，阳明主阖，少阳主枢。

走少阳枢机的思绪，正如仲景形貌服柴胡汤后的反映：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”

上焦得通，指肺气的宣发（左升右降，肝肺起落之轮的运行）；津液得下，重要指先后阴，即肺主通调水道下输膀胱，肺与大肠相表里，大便润降得以通畅下行；既而胃气因和，做汗化源，由内达外而解。

很显然，柴胡剂的效用是一个纵向，一个横向，经纬交错，网络混身胸腹腔间。

此病例，即便燥象显然，但下焦一样有水湿不化，何以见得？

额头暗黑呈水色也！舌苔小有腻滑为湿浊，脉沉滑表明下焦有水有积滞。

本此思绪，照用柴胡桂枝干姜汤加当归、白芍，疏解少阳三焦，运脾调达表里。

服药1周，痒减弱些，未用洗药亦可安眠。有意半夜也痒，但根底不影响就寝。尤其称奇者，多年固执性便秘也显然好转，1天1次很规律。

要领会方中没有一味专通或润降大便的药，大便竟解之通畅。往后照方又继服1周，大便寻常，手癣瘙痒缓和，未再用洗药。此病例现在仍在诊疗中，最后疗效尚待进一步察看。

▼往期回头

▼御用客服

▼版权阐明

整治/水木筏版/水木校正/青竹学术部

本文滥觞于《中医传承思辩录》，由水木整治，版权归原做家悉数，若有侵权，请干系咱们。

戳浏览原文介入投稿

▼10万稿酬等你来拿

分享，在看，点赞，三连援助一下哦！