龙XX,男56岁，患者因鼻咽癌放化疗后，颈痛、头疼入院，曾反复多次因“肺部感染"医院门诊输液治疗。1月前无明显诱因岀现双侧后颈部、背部疼痛。

入院査体体温36.3°，脉搏97次/分，呼吸80次/分，血压/mmHg，神清，构音欠清，听理解可，粗测高级神经功能正常。双侧C2/C3、C3/C4关节突关节局部压痛。

辅助检査:鼻咽+颈部MR増强鼻咽癌术后复查：鼻咽腔稍狭窄，鼻咽顶壁、左顶后壁、左侧壁术后缺失，术区强化灶较前稍缩小，考虑术后改变，建议随诊复査。双侧咽后、双颈部未见肿大淋巴结。斜坡信号改变，考虑治疗后改变可能性大，较前未见明显变化。双侧乳突炎、副最窦炎，较前未见明显变化。右侧颞叶少许放射性脑损伤，较前未见明显变化。

（该病例来自本人年中山附二康复科进修其间收集，马主任带领的团队很好的将超声运用到临床，充分体现了医学的与时俱进的）

超声引导下治疗过程

药物配置:

超声引导下双侧TON(第3枕神经)、C2/C3、C3/C4后内侧支阻滞注射治疗（得宝松1ml+0.2%利多卡因1ml+0.9%氯化钠1ml）X2共6ml药液

1.让患者侧卧位，患侧朝上，头下垫枕，使颈椎处于处于中立位，注射部位消毒，使用高频探头确认双侧的TON、C2/C3、C3/C4后内侧支阻三点为注射靶点，平面外进针，每个靶点推注1m药液。

效果:

治疗后患者颈部疼痛缓解，颈部可做小范围的活动。

理论:

第3枕神经与枕大神经、枕小神经共同参与颈源性头痛、颈椎病及其他疼痛综合征等，第3枕神经主要负责C2-3关节突关节的神经支配，颈椎加减速损伤后枕部头痛和上颈椎疼痛以及颈椎小关节关节炎疼痛均可通过支配C2-3关节突关节的第3枕神经分支传导疼痛。在进行侵入性介入疼痛之前，用局部麻醉剂阻断第3枕神经可作为诊断手段，有助于确定患者疼痛的原因，第3枕神经阻滞短期内也可缓解其支配区域的疼痛。

颈椎关节突关节是由颈椎的上关节突与上一椎体的下关节突在椎板和椎弓根交界处组成的关节。颈神经后支的内侧支在经过关节柱后部时发出关节支，一支支配上方的关节突关节（也称小关节），一支支配下方的关节突关节。因此，每一个颈椎关节突关节都有双重神经支配，也就是说每个关节接受2个节段的神经支配。

C3颈神经后内侧支解剖与其他关节突关节有所不同，其深部内侧支绕过C3关节柱支配C3/4关节突关节，其浅表的内侧支被称作第三枕神经（TON），它从C2/3关节突关节侧方绕至后方发出关节支支配该关节。因此，只有C2/3的关节突关节被一个单独的TON支配。除了TON，其余后内侧支并不越过关节突关节的最高点，而是从前向后穿过两个关节间的最低点。

患者取侧卧位，以高频线阵探头由颅底部开始进行长轴扫查，探头的头侧置于乳突上，向背侧移动，可看见C1后方和C2的外侧平台，探头与颈椎长轴平行，可观察到C2/C3和C3/C4的关节图像，轻轻转动探头以辨别越过C2/C3关节的第3枕神经(TON),在此平面，TON从距骨面1mm处越过C2/C3关节突关节，其在声像图上表现为椭圆形低回声区域内出现被一圈高回声视野包围的高回声斑点，在超声图上关节突关节为“波峰征”，关节柱间为颈神经后内侧支走形表现为“波谷征”，比如:C3后内侧支从C2/C3与C3/C4关节间的最低点穿过。

肌骨超声技术已经改变并将继续改变疼痛学科的发展面貌和诊疗模式，以往许多“闻所未闻，想所未想”的神经阻滞和疼痛注射技术在超声引导下提高治疗疗效、减低风险、减低费用，可视化超声引导下的精准医疗最终使广大的患者受益。

参考书籍：

1.倪家骧，武百山.超声引导疼痛介入治疗图谱，天津出版传媒集团，年。

2.马超，伍少玲.可视化超声引导注射规范化操作指引，中山大学出版社，年。

3.马超，杨海云.超声引导慢性疼痛注射技术，人民卫生出版社，年。

4.疼痛超声诊断图解，中国科学技术出版社年1月