病例分享第57期尼妥珠单抗治疗局晚期_乳突炎疾病

本期讲者介绍

一、基本情况患者L某，男，55岁，年12月无意中发现左颈部肿块，无压痛，少量回缩性血涕，左侧耳鸣，伴搏动性头痛，无面麻，无呛咳。我院全身PET-CT提示：左侧鼻咽部软组织增厚，伴糖代谢增高（范围29×27mm，SUVmax14.43），考虑为恶性病变可能大；左侧颈部多发淋巴结肿大，伴糖代谢增高（最大截面约16×8mm，SUVmax9.07），考虑为转移可能。电子鼻咽镜检查发现鼻咽部左侧新生物，活检病理诊断为鼻咽侧壁和左侧咽隐窝非角化性癌（未分化型）；左侧颈部肿块穿刺活检，病理诊断为非角化性癌（未分化型）。查体：神清，左上颈扪及肿大淋巴结，直径约1.5cm，边界不清，固定，无压痛。眼球及眼睑活动正常，视力无殊，听力无明显下降。两侧面部感觉正常，鼻唇沟及额纹对称，肩部运动正常。伸舌居中。ECOG评分0分。实验室检查：-12-06C反应蛋白:12.5mg/L↑。-12-06肝功能及生化分析：门冬/丙氨酸:1.6↑，其他均在正常范围。-12-06血肿瘤指标测定：糖类抗原:8.65ng/mL↑，其他均在正常范围。-12-13EB病毒抗体测定：IgAEB病毒抗体-IGA：阴性(-)。-12-21EB病毒抗体测定：IgMEB病毒抗体-IGM：阴性，EB病毒抗体-IGG：阳性。影像学检查：-12-20全身PET-CT提示：左侧鼻咽部软组织增厚，伴糖代谢增高（范围29×27mm，SUVmax14.43），考虑为恶性病变可能大；左侧颈部多发淋巴结肿大，伴糖代谢增高（最大截面约16×8mm，SUVmax9.07），考虑为转移可能。-12-18腹部彩超：肝囊肿，胆囊、胰腺、脾脏未见异常，两侧肾脏未见异常。-12-20鼻咽MR：鼻咽两侧壁及顶后壁粘膜增厚伴肿块形成；两侧岩悬雍垂肌、腭帆张肌、左侧翼内肌受累；咽后间隙数枚淋巴结肿大。-12-20颈部MR：两侧颈部多发转移淋巴结，左侧显著。-02-11心电图检查结论：1.窦性心律2.正常心电图。病理报告:鼻咽部活检病理诊断:（鼻咽侧壁、左侧咽隐窝）非角化性癌，未分化型。免疫组化结果：癌细胞CK（+），Ki-67（60%，+），淋巴细胞CD20（+），CD3（+），CD56（-）。颈部淋巴结穿刺病理诊断:（左颈部淋巴结）非角化性癌，未分化型。免疫组化结果：CK（+），CK5/6（+），P40（+），P63（+），CK7（-），EGFR（+），Ki67（+，30%）；淋巴细胞LCA、CD20、CD79a、CD5、CD3+。EBER(-)。二、疾病诊断鼻咽癌非角化性癌，未分化型T2N2M0，Ⅲ期三、诊疗过程治疗过程：患者于-12-17入院，临床分期为T2N2M0，Ⅲ期，科内讨论，依据NCCN和CSCO相关指南共识，于-12-20、-01-10行两周期诱导化疗，方案：顺铂mgd1+多西他赛mgd1。2周期后疗效评估未达PR，科内讨论予以同步放化疗。-01-24排除放疗禁忌后予以鼻咽、高危区及颈部淋巴结引流区放疗，鼻咽69Gy/30Fx，颈部转移淋巴结66Gy/30Fx，高危及双侧上颈部60Gy/30Fx，双侧下颈部54Gy/30Fx。放疗期间同步化疗，每周顺铂60mg共6周，每周泰欣生mg，共6周。-03-27鼻咽MR：鼻咽癌放化疗后复查：鼻咽两侧壁及顶后壁粘膜略增厚，前片所示左侧肿块此次未见明确显示，附见左侧乳突炎症。以上请结合临床并随访。-04-01颈部MR：双侧颈部数枚稍大淋巴结。较前片明显缩小。-01-21C反应蛋白:10.1mg/L↑。-02-11C反应蛋白:2.0mg/L。-04-30C反应蛋白:0.0mg/L。疗效评价:PR四、经验与总结

患者入院时病理提示鼻咽非角化性癌，T2N2M0，Ⅲ期，参考指南，先予以两周期诱导化疗，疗效未达PR，因此不再行第3周期诱导化疗，开始同步放化疗及泰欣生靶向治疗，治疗后原发灶及颈部淋巴结均明显缩小。治疗前后均随访C反应蛋白，治疗后该指标持续下降，关于鼻咽癌的疗效及预后预测方面，仍需结合EB病毒、血清LDH及影像学等指标综合评估。此病例在同步放化疗基础上应用抗EGFR治疗，获得较好疗效。

点评

该例鼻咽癌属于局部晚期（III期），原发灶侵犯区域及局部淋巴结受累范围均较大，肿瘤负荷高，患者同时也存在较大的远处转移风险。为了改善局部控制，降低远处转移失败的发生概率，首先予以诱导化疗。两个周期后，原发病灶退缩不理想，继续予以诱导化疗的预期获益有限，遂开始标准同步放化疗，并联合尼妥珠单抗（泰欣生）以提高肿瘤对放疗的反应。近期的临床疗效显示，原发灶与淋巴结均退缩显著，相关血液学指标趋于正常。本例提示虽然诱导化疗已经成为局晚期鼻咽癌标准治疗方案的组成部分，但其疗效或因人而异，需及时进行影像评估；若疗效不满意，应尽快开始标准的同步放化疗，联合靶向药物有助于克服肿瘤细胞对化疗的耐受，同时提高对放疗的反应性。

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