临床上经常碰到一些青光眼的患者，在做phaco(白内障超声乳化)手术时，房角要不要分，分多少时常困惑着很多医生，就这点疑问，张虹教授分享了探索思考的过程。

众所周知，闭角型青光眼通常是因为房角机械性关闭导致房水外流受阻而引起眼压增高所致。随着手术技巧的不断完善，目前phaco手术时可以通过分离房角来治疗青光眼。

闭角型青光眼同时合并白内障时，目前可采用粘弹剂分离，I/A头行水分离及机械牵拉分离房角。

房角分离的方法

复习国内外文献，我们得知，在phaco+IOL(人工晶体植入)时，分离房角可有效降低眼压。通常我们采用房角镜检查房角，但房角镜检查主观性差异很大。是否有别的客观方法评估房角呢？

1、年新加坡随机对照研究，前段OCT测量虹膜小梁网粘附面积（ITCindex）来评估房角分离的范围，行phaco+房角分离比单纯做phaco,ITC面积降低更大。

2、房水流出速率，phaco+房角机械性分离比单纯做phaco，房水更容易流出。

3、年复旦大学的研究，前段OCT评估前房角（ACA）也可以评估，phaco+房角分离比单纯做phaco，ACA明显增大。

1、显著地恢复房角结构

2、改善小梁网房水排出功能

3、有效降低眼压

房角分离存在多种并发症包括炎性反应性渗出（13％-19.2％），出血（4.3％-17％）、虹膜根部离断（1.8％）。因此，什么时候需要做房角分离？房角分离分哪几个方位、多大范围？如何才能做到个体化、精准化分离？值得深入研究。

急性闭角型青光眼房角粘连关闭2周以内，小梁网尚未发生不可逆性结构改变，房角分离可有显著效果。

病例1女62岁PACG

眼别

手术方式

术前

术后

眼压

视力

ITC

眼压

视力

ITC

右眼急性发作期

P+I+房分

35.3

0.25

％

15.5

0.4

12％

左眼临床前期

P+I

17

0.8

86％

15

0.8

24％

急性闭角型青光眼临床前期的病人，术前86％房角关闭了，术后24％关闭，术前仅仅14％开放，眼压并没有增高，房角分离意义并不大，急性发作期术前房角％关闭，术后12％关闭，通过房角分离明显降低了眼压。

病例2女54岁闭角型青光眼（用药）

眼别

手术方式

术前

术后

眼压

视力

ITC

眼压

视力

ITC

右眼缓解期

P+I+房分

12

0.8

89％

11.7

1.0

1％

左眼缓解期

P+I+房分

13

0.8

88％

12

1.0

24％

这个患者开始考虑慢性闭角型青光眼，通过做房角分离，右眼房角关闭从89％降低到1％，并且眼压下降，房角分离有意义。慢性闭角型青光眼发病机制跟急性闭角型青光眼不完全一样。考虑这个患者是急性闭角型青光眼反复小发作，而不是慢性闭角型青光眼。

术前OCT：定量（多大范围）、定位（哪几个方位）。

术前可以做Tomey眼前节OCT看房角粘连得范围有多大，可以判断房角粘连，决定是否做房角分离。

急性闭角型青光眼跟开角型青光眼及慢性闭角型青光眼因为小梁网胶原纤维不同，前者房角分离可降低眼压，后两者房角分离可能并不能达到降压目的。青光眼还有很多疑问没有完全解答，有些青光眼不光存在房角关闭，还有部分Schlemm’s管存在节段性病变，即使分离也不能达到目的。这个问题得到解答后可以做到房角分离的精准细致，避免并发症的发生。

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