1、脑脓肿大多继发于颅外感染,少数因开放性颅脑损伤或开颅术后感染所致。根据感染来源可分为以下几类。(一)直接来自邻近化脓性病灶的脑脓肿：其中以慢性化脓性中耳炎或乳突炎并发胆脂瘤约2/3发生于同侧引起者最常见,称耳源性脑脓肿颞叶,1/3在同侧小脑半球,大多为单发脓肿,但也可以是多房性的。额窦或筛窦炎可引起同侧额叶凸面或底面的脓肿,称鼻源性脑脓肿。蝶窦炎可引起鞍内或颞叶、脑干等脓肿。头皮疖痈、颅骨骨髓炎等也可直接蔓延至颅内形成脑脓肿。(二)血源性脑脓肿：多因脓毒血症或远处感染灶经血行播散到脑内而形成。如原发感染灶为胸部化脓性疾患(如脓胸、肺脓肿、支气管扩张症等)称为肺源性脑脓肿,因心脏疾患(细菌性心内膜炎、先天性心脏病等)引起者称为心源性脑脓肿。此外,皮肤疖痈、骨髓炎、牙周脓肿、膈下脓肿、胆道感染、盆腔感染等均可成为感染源。在小儿,有些发绀型先天性心脏病如动脉导管未闭、肺动静脉痰、心房或心室间隔缺损、先天性发绀四联症等均易并发脑脓肿。此类脓肿常为多发,分布于大脑中动脉供应区,以额叶、顶叶多见,少数可发生于丘脑、垂体、脑干等部位。(三)创伤性脑脓肿：在开放性颅脑损伤中,因异物或碎骨片进人颅内带人细菌,细菌也可从骨折裂缝侵人。非金属异物所致的脑脓肿多发生在伤后早期,金属异物所致者,则多在晚期,有长达38年后发病的报道。脓肿部位多位于伤道或异物所在处。(四)医源性脑脓肿：因颅脑手术感染所引起,如发生于开颅术、经蝶(或筛)窦手术、立体定向术后的感染。(五)隐源性脑脓肿：感染源不明。可能因原发病灶很轻微,已于短期内自愈或经抗生素等药物治愈,但细菌经血行已潜伏于脑内,一旦人体抵抗力减弱,潜伏的细菌就繁殖而致脑脓肿。另一种可能是原发病灶深在隐蔽,常不引起人们注意,如慢性咽部感染、压疮感染等。

2、耳源性脑脓肿的细菌主要人侵途径是经邻近的骨结构直接蔓延至硬脑膜、蛛网膜、血管、血管周围间隙,从而进人颞叶脑实质,先引起局限性化脓性脑膜脑炎,以后中央坏死而形成脓肿。这种途径占耳源性脑脓肿的90%以上。感染经鼓室盖或鼓室入颅者,脓肿位于颞叶中后部;如经乳突内侧硬膜入颅者则脓肿常位于小脑的侧叶前上部。

3、血源性脑脓肿的形成是远隔部位感染经动脉栓子传人的,亦可以是经静脉逆行而抵达颅内的。脓肿常呈多发性、多房性、痈性,但单发者也不少见。它可散布于脑的任何部位,但以大脑中动脉分布区最为多见。枕叶、基底核、小脑、脑干、下丘脑相对少见,非来源于脓肿破人脑室的原发性脑室脓肿很罕见。

4、病菌侵人脑内形成脑脓肿是一个连续的过程,不能硬性地分割为“期”,但为了便于说明,Britt等根据动物脑脓肿模型的研究,把脑脓肿形成分为下列4个阶段。（1）脑炎早期(1~3天)：病变中心为坏死伴血管外膜四周炎症反应,一般在发病3天达高峰,伴明显脑水肿。病变与周围脑组织无明确分界。（2）脑炎后期(4~9天)：由于脓液形成使中心坏死区扩大,周边炎症反应带有炎症细胞和吞噬细胞,成纤维细胞形成纤维网-胶原包膜的前身。脑水肿在此期达高峰。（3）包膜形成早期(10~13天)：脓肿周边逐渐形成包膜,这是机体重要的防御反应,以防止炎症扩大和脑组织进一步受损。由于深部白质血供较皮质差,脓肿包膜近脑室或中线处形成较慢和较不完善。（4）包膜形成后期(14天)：此期具有下列5个明显的组织带:①中央坏死、脓液聚集带;②周边炎症细胞和成纤维细胞侵袭带;③外围为致密胶原细胞包膜;④紧邻脑脓肿包膜为一层新生血管和残存脑炎组织;⑤最外围为神经胶质增生和水肿带。实验研究和临床观察证实脑脓肿形成至少需2周时间,经4~8周包膜趋完善。但少数患者因其抵抗力差或病菌的毒力强大,脑部化脓性病灶长期不能局限,感染范围不断扩大,脑水肿严重,除形成多灶性少量积脓外,无包膜形成,称为暴发性脑脓肿,这是一种特殊类型的脑脓肿,预后多数不良。另外,脑脓肿可大小不一,可单房或多房,单发或多发。在脑脓肿周围常有局部的浆液性脑膜炎或蛛网膜炎,有时合并化脓性脑膜炎、硬脑膜外(或下)脓肿,增加鉴别诊断的困难。

5、脑脓肿的典型CT表现为:边界清楚或不清楚的低密度灶(0~15Hu),静脉注射造影剂后,脓肿周边呈均匀环状高密度增强(30~70Hu),脓肿中央密度始终不变。脓肿附近脑组织可有低密度水肿带,脑室系统可受压、推移等。如脓肿接近脑室,可引起脑室管膜增强征。少数脑脓肿的增强环不均匀,或有结节状。

6、磁共振成像(MRI)在脑炎期病灶在T1加权成像,呈边缘不清的低信号,T2,加权成像则为高信号改变。周边脑水肿在T1为低信号,T2,则为高信号,脑灰白质对比度消失。脑炎晚期病灶中央区低信号(T1加权)或高信号(T2加权)区扩大。包膜形成期病灶的中央区在T1加权成像为明显低信号,其周边为略低信号水肿区,两者之间为等信号或略高信号的环状包膜。在T2加权成像中水肿区信号明显提高,病灶中央区脓液为等信号或略高信号改变,包膜则为低信号环。T1加权成像增强时,包膜信号呈均匀、显著增高,病灶中央区和周围水肿区的信号不改变,邻近脑灰白质对比度恢复正常,在DWI成像脓液为高信号,包膜为低信号环。因此MRI显示早期脑坏死和水肿比CT敏感,区分脓液与水肿能力比CT强,但在确定包膜形成、区分炎症与水肿不及CT敏感。

7、在化脓性脑膜脑炎时选用有效的抗生素和脱水剂治疗,常可避免脓肿形成。脓肿形成后,抗生素仍是重要的治疗措施。由于血-脑屏障存在,抗生素在脑组织和脑脊液中的浓度比血中要低。因此应用抗生素要注意:①用药要及时,剂量要足。一旦诊断为化脓性脑膜脑炎或脑脓肿,即应全身给药。为提高抗生素有效浓度,必要时可鞘内或脑室内给药。②开始用药时要考虑到混合性细菌感染可能,选用抗菌谱广的药物,通常用青霉素和氯霉素,以后根据细菌培养和药敏结果,改用敏感的抗生素。③持续用药时间要够长,必须体温正常、脑脊液和血常规正常后方可停药。在脑脓肿手术后应用抗生素,不应少于2周。

8、穿刺抽脓术：简便安全,既可诊断又可治疗,适用于各种部位的脓肿,特别对位于脑功能区或深部脓肿(如丘脑、基底核)或老年体弱,婴儿、先天性心脏病及病情危重不能耐受开颅术者适用。穿刺法失败后,仍可改用其他方法。对深部脑脓肿(如丘脑脓肿),采用立体定向技术或头颅CT简易定位法,可提高穿刺的准确性。但是缺点是疗程较长,对厚壁脓肿、脓腔内有异物者不适用。

9、脓肿切除术：经穿刺抽脓失败者、多房性脓肿、小脓肿或脓腔内有异物者均应行脓肿切除术,对脓肿溃破者也应紧急开颅切除脓肿,并清洗脑室内积脓。术时应注意防止脓液污染伤口。本法治疗彻底,颅内减压满意,但需要有一定的医疗技术和条件。上述两法各有利弊,应根据患者情况合理选用。一般而论,手术方法与术后癫痫发生率、脓肿复发率及神经系统并发症之间并无显著关系。不论采用什么方法,最重要的是及时的诊断和治疗,在脑干尚未发生不可逆的继发性损伤以前清除病变、解除脑受压,并配合应用适当的抗生素和脱水治疗,注意营养和水、电解质平衡。

（本笔记主要参考实用外科学及黄家驷外科学，图片来源于实用外科学及奈特解剖图谱）

转载请注明原文网址：http://www.fldfm.com/jbby/11630.html