供稿：医院肿瘤内科张磊

01

病例情况

患者：周**，女，62岁

主诉：咳嗽1月。

现病史：患者年7月前于受凉后出现咳嗽、咳中等量白或*痰，无发热、咯血等症状，医院予以对症治疗效果不佳，遂查胸片提示左肺占位。

既往史：否认高血压病、冠心病、糖尿病等病史。

个人史：无吸烟史、酗酒史。

家族史：否认家族遗传性疾病史。

入院查体：T36.9℃，P84次/分，R18次/分，BP/80mmHg神志清楚，口唇无紫绀，胸骨无压痛，左肺可及明显湿性啰音，颈部可及肿大淋巴结，心律齐，心脏瓣膜未闻及杂音，腹部平坦，全腹部未触及压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

02

诊疗经过

实验室检查

血常规、超敏C反应蛋白、PCT轻度增高。

痰培养及痰涂片：未见明显异常。

生化示血钾3.1mmol/L，余未见明显异常。

呼吸道肿瘤指标示CEA90.47ng/ml，余未见异常

辅助检查

心电图：窦性心律。

心脏彩超：三尖瓣、主动脉瓣轻度反流；左室心肌顺应性下降，EF65%。

影像学变化（-07-29）

左肺上叶肺Ca伴纵隔淋巴结转移可能大左肺门饱满不除外淋巴结

CT引导下肺穿刺（-07-29）

病理

病理示：腺癌

影像学

全身骨扫描（-08-14本院）：全身未见骨转移。

头颅增强磁共振（-08-16本院）：双侧额叶斑点状等T1等长T2信号灶，考虑缺血灶；双侧上颌窦、筛窦粘膜炎症，左侧中耳乳突炎症，颈椎退变。

基因检测

基因检测示：EGFR21外显子pLR突变，突变丰度12.55%。

ERBB外显子

p.RC突变，突变丰度46.88%

入院诊断

患者诊断结果是T1N3M1，淋巴结受侵并存在远处转移，EGFR基因突变阳性。

基因检测

EGFR：21外显子突变

-08-19起开始服用 埃克替尼。

影像学变化（-10-1）

胸部高分辨CT轴向增强：肺Ca复查左肺上叶肿块较-08-15片缩小

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后患者规律定期外院复查

-04胸部高分辨CT轴向平扫：左肺Ca复查左肺上叶肿块较-3-20片增大两肺多发结节纵隔及左肺门多发肿大淋巴结较前片部分稍增大两肺散在炎症较前片增多

影像学变化（-04-14）

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CT引导下肺穿刺（-4-17）

影像学变化（-04-26）

左肺Ca复查左肺上叶肿块较-4-14片范围稍大纵隔及左肺门多发肿大淋巴结较前片部分稍增大

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第二次基因检测

治疗

颅脑MR增强：本次MR检查颅内未见明确异常强化灶建议随诊;ECT未见明显异常。

-05-12日开始行培美曲塞+卡铂方案化疗1周期，并行贝伐珠单抗抗血管生成治疗。

影像学变化（-06-23）

左肺上叶肿块较-4-14明显缩小两肺多发结节纵隔及左肺门多发肿大淋巴结较前片明显缩小

备注；前三张日期：4-26，后三张日期：6-23

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影像学变化（-08-05）

左肺Ca复查左肺上叶肿块较-6-23略缩小右肺上叶小结节纵隔及左肺门多发稍大淋巴结较前片变化不著

备注；前三张日期：6-23，后三张日期：8-5

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治疗

-05-12日开始行培美曲塞+卡铂方案化疗2周期，并行贝伐珠单抗抗血管生成治疗。期间患者耐受极差，IV度骨髓抑制，III度血小板减少。

-06月：行白蛋白紫杉醇单药mg(d1d8d15)+贝伐珠单抗治疗。

影像学变化（-10-29）

左肺上叶肿块较-9-16变化不著右肺上叶小结节较前片变化不著

备注；前三张日期：8-5后三张日期：10-29

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影像学变化（-2-28）

左肺Ca复查左肺上叶高密度灶较-1-18变化不著右肺上叶小结节较前变化不著

备注；前三张日期：10-29，后三张日期：2-28

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影像学变化（-8-17）

左肺Ca复查左肺上叶高密度灶所见左乳结节均较-06-17片变化不著随访复查

备注；前三张日期：2-28，后三张日期：8-17

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影像学变化（-8-17）

左肺Ca复查左肺上叶高密度灶所见左乳结节均较-06-17片变化不著随访复查

备注；前三张日期：20-4-26，后三张日期：21-12-21

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治疗

患者诊断肺腺癌IV期，EGFRLR突变，一线行TKI靶向药物治疗，PFS8月；病情进展后行AP+贝伐珠单抗治疗，但耐受极差，行白蛋白紫杉醇联合贝伐珠单抗治疗，肿瘤评估PR(PFS19月，目前未到达）。

白蛋白紫醇安全性高，疗效好，治疗未发生3级以上不良反应。

-END-