慢性肾炎,脾不摄精,肾不藏精期_乳突炎疾病

今日练习

邢某，男，11岁。

患者从7岁开始，每天或隔天，总是大便失禁一次。一般便于裤内的量不多，偶尔全部便于裤内。因此同学颇为嫌弃他，四年多的时间，四处寻医而不愈。

就诊时，其面色萎黄，形体瘦弱，认为其先天不足，从肾主二阴立论，而补肾治之。服药十余剂，大便失禁依旧。细问之下，知其口干思饮，寐后汗出甚多，脉沉缓无力。

处方：___汤。二剂。(答案下期公布)

药后四天未大便，第五日才入厕一次。未失禁，汗出减少，今微咳，舌淡红，苔白微腻，脉缓弱。原方加杏仁10g，二剂。

药后大便失禁痊愈。

答案下期公布

上期答案：大柴胡汤加味

注：答案非唯一，仅供参考

上一期：长时间齿龈肿痛、出血？老中医一招搞定

上期原医案

刘某，男，21岁，秦城人。

病肾炎一年，医院服补肾中药上百剂，至今检尿，尿蛋白+++，红细胞++，于年1月18日门诊。

慢性肾炎，蛋白尿为诊断依据之一，而蛋白尿则以脾不摄精，肾不藏精为临床常见之因。今患者腰不痛，神不疲，亦不水肿，知饥思食，二便正常。知病因不在脾肾。

再询之，自病之后，反复感冒，夜间鼻塞、咳嗽，如是则系风邪为患。“风性开泄”，泄则精气不固，故见蛋白尿，一如营卫不和、腠理开泄之自汗出也。

继诊之，口苦，咽干，思冷，舌苔白腻，脉象弦滑，脐周拒压，此又少阳、阳明湿热之象也。

盖湿热蕴结，亦系肾炎之主要原因，故有“没有湿热就没有肾炎”之说。由此可见，本肾炎外有表邪，内蕴湿热，表里同病也。

治当表里双解，泻胃保肾，此孙子兵法“围魏救赵”之计也。解表通里，凉膈散、防风通圣散皆可选用，然由口苦、脉弦观之，不若大柴胡汤加味为妥。

拟：柴胡15g，黄芩10g，半夏15g，枳实10g，白芍15g，川军10g，麻黄10g，杏仁10g，蝉衣10g，二剂。并嘱忌盐及蛋肉食品。

二诊：药后泄泻脓性便甚多，脐周压痛减轻，咳嗽止，仍夜间鼻塞。化验：尿蛋白++，红细胞一。原方二剂。

三诊：脐周压痛消失，鼻塞偶见，化验尿蛋白转阴。舌淡红。苔薄白，脉弦滑力弱。里邪已去，表邪难以依附。拟六君子汤加苏叶。三剂。（闫云科医案）

原文复习

《伤寒论》第条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

《伤寒论》第条：伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。

《伤寒论》第条：伤寒，发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

各家论述

《伤寒明理论》：大柴胡为下剂之缓也。柴胡味苦平微寒，伤寒至于可下，则为热气有余，应火而归心。苦先入心，折热之剂，必以苦为主，故以柴胡为君；黄芩味苦寒，王冰曰：大热之气，寒以取之。推除邪热，必以寒为助，故以黄芩为臣。

芍药味酸苦微寒，枳实味苦寒，《内经》曰：酸苦涌泄为阴。泄实折热，必以酸苦，故以枳实、芍药为佐。

半夏味辛温，生姜味辛温，大枣味甘温，辛者，散也，散逆气者，必以辛，甘者，缓也，缓正气者，必以甘，故以半夏、生姜、大枣为之使也。

一方加大黄，以大黄有将军之号，而功专于荡涤，不加大黄，恐难攻下，必应以大黄为使也。

《伤寒附翼》：此方是治三焦无形之热邪，非治胃府有形之实邪也。因往来寒热，故倍生姜，佐柴胡以解表；热结在里，故去参、甘，加枳、芍以破结。条中并不言及大便硬，而且有下利证，仲景不用大黄之意晓然。后人因有下之二字，妄加大黄以伤胃气，非大谬乎？

《医宗金鉴》：柴胡证在，又复有里，故立少阳两解之法。以小柴胡汤加枳实，芍药者，解其外以和其内也。去参、草者，以里不虚也；少加大黄，所以泻结热也；倍生姜者，因呕不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷，枳、芍得大黄之少，攻半里之效徐。虽云下之，亦下中之和剂也。

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